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Economie

Covid-19 : le regard d’un spécialiste en médecine interne

26.08.2020 - 13:46

Evolution des nouveaux cas et des décès au Maroc, en Algérie et en Egypte

La maladie Covid-19 est due au virus SARS-CoV-2 identifié pour la première fois en Chine le 7 janvier 2020. Les premiers cas ont été rapportés le 31 décembre 2019 dans la ville de Wuhan [1]. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré le 30/01/2020 l’épidémie actuelle du SARS-CoV-2 comme une urgence de sante publique de portée internationale. Puis après propagation rapide et accélération des cas au niveau mondial, l’OMS a officiellement déclaré, le 11 mars 2020, que l’épidémie de Covid-19 était une pandémie [2, 3].

Méthodologie
Dans ce papier, j’essaie d’analyser l’évolution de la situation épidémiologique au Maroc en la comparant avec celles de l’Algérie et de l’Egypte. Les données brutes ont été prises des sites Worldometers relatifs aux trois pays [4, 5] et des circulaires et bulletins épidémiologiques du ministère de la santé [6, 7, 9].
Les données cliniques et thérapeutiques ne sont pas disponibles. Je ne pourrai donc pas donner d’explications concernant les décès (nombre total et taux de létalité (TL)).
La population au Maroc est légèrement moins nombreuse qu’en Algérie mais plus de deux (2,7) fois moins importante qu’en Egypte (Tableau 1).Donc nous nous focaliserons dans la comparaison sur les incidences et sur l’évolution mensuelle des chiffres. Certes, les politiques, les systèmes de santé et les capacités de prise en charge et de dépistage varient entre le Maroc et ces deux pays mais les différents chiffres permettent de suivre les trajectoires du SARS-CoV-2.
Avant de procéder à une analyse de la situation actuelle, nous devons prendre en considération que les chiffres reflètent deux déterminants essentiels : les mises à jour des définitions épidémiologiques des cas suspects [6, 7] et le nombre de tests virologiques RT-PCR réalisés.
Pour pallier la complexité de l’analyse des chiffres quotidiens, du fait de la variabilité plus ou moins importante selon le pays, je vais analyser les chiffres mensuels. L’instabilité des chiffres entre un jour et l’autre réside dans la notion de variabilité qui est une constante universelle dans les sciences humaines. On dit « Il n’y a pas de vie sans variabilité». C’est ce que nous constatons sur les graphes journaliers, par les dents de scie. Pour pallier cela, certains chercheurs calculent les moyennes mobiles sur 3 ou 7 jours.
Le taux de létalité apparent, en anglais case facility rate (CFR), est le rapport entre le nombre de décès imputés à une maladie et le nombre de cas confirmés de celle-ci. Il est facile à calculer. Il sert à évaluer la gravité de la maladie et la qualité de la prise en charge thérapeutique des patients. Certains pays ne comptabilisent que les décès survenus dans les structures de traitement. C’est pour cela que certains épidémiologistes préfèrent le TL global qui combine les décès survenus dans les structures de traitement et dans la communauté. Il est suivi pendant toute la durée de l’épidémie et donne une indication de l’adéquation de la réponse en termes de prévention des décès évitables. En épidémiologie comparative, il serait plus judicieux encore de calculer ou plutôt d’estimer le TL réel, ou infection facility rate (IFR). Il s’agit du rapport entre le nombre de morts et le nombre estimé de tous ceux qui ont été infectés par le virus. Il serait très intéressant dans le cas particulier du SARS-CoV-2 de calculer ou d’estimer le TL spécifique aux formes graves ou sévères.

Résultats
1- Situation épidémiologique mondiale
Selon le décompte tenu par le site Worldometers [4] au niveau mondial au 13 août 2020 le nombre total des maladies Covid-19 était de 20.826.517 et le TL apparent de 3,59%. Ce TL apparent n’a pas cessé de diminuer au niveau mondial. Ainsi, de 7,0% le 7 mai [5], il est passé à 5,14% le 24 juin, puis à 4,78% le 2 juillet [4]. Mais si l’on regarde le détail par pays, on constate des différences énormes, passant de moins 1% à 18,5% et plus. Pour autant, cela ne veut pas dire que le système de soins dans un pays est bien meilleur qu’un autre, ou que les ressortissants d’un pays sont plus résistants. Donc on ne peut pas facilement comparer entre les pays.

2- Situation épidémiologique au 13 août 2020
Au Maroc, le premier cas de la Covid-19 a été déclaré le 2 mars 2020 et le 1er décès le 11 mars 2020. A la date du 13 août, un total de 36.694 cas confirmés a été enregistré, sur un total de 1.516.402 prélèvements. L’incidence cumulée étant de 99,28/100.000 habitants (avec une incidence quotidienne moyenne aux alentours de 160,01 ± 182,6 cas [1-1063]). L’évolution a été caractérisée par 556 (1,52%) décès et 25.677 (69,9%) guérisons. Parmi les cas dépistés, 10.461 (28,5%) étaient encore actifs et constitueraient un risque de transmission si les mesures de prévention n’étaient pas bien respectées (Tableau 1).
En Algérie, le premier cas a été déclaré le 25 février 2020 et le 1er décès le 12 mars 2020. En Egypte, les dates respectives étaient le 29 février et le 9 mars. Pour le Maroc, les dates respectives étaient le 2 mars et le 11 mars 2020. Ce décalage temporel doit être pris en compte lors de la discussion de la comparaison.
Rapporté au total de la population, le Maroc a réalisé 30 fois plus de tests PCR que l’Egypte. L’Algérie ne publie pas le nombre de tests qu’elle a réalisés.
Les incidences cumulées des nouveaux cas de la Covid-19 pour 100.000 habitants sont assez proches entre les 3 pays, le Maroc vient en tête avec 99,28, suivi de l’Egypte avec 93,58 puis l’Algérie avec 83,52.
Le Maroc a enregistré un TL 2 fois (2,3) plus faible qu’en Algérie (1,52% versus 3,63%) et 3 fois plus faible qu’en Egypte (1,52% versus 3,48%) (Tableau 1).

3- Evolution quotidienne des nouveaux cas :
L’évolution quotidienne des nouveaux cas (Figure 1) est très différente entre les trois pays. L’évolution globale se fait selon des vagues successives plus ou moins longues et plus ou moins hautes (moyennes mobiles des courbes).
Au Maroc après les 2 premières vagues pendant les mois avril et mai et une baisse soutenue fin mai et début juin nous avons assisté à une ascension continue qui persiste avec des pics bien plus élevés que ceux observés en avril. Avec une première ascension moitié juin puis une flambée continue depuis la moitié de juillet.
Ainsi, après le premier pic des nouveaux cas qui a été enregistré le 17 avril avec 281 cas puis l’évolution dégressive avec des vagues qui diminuaient régulièrement d’amplitude, deux mois plus tard le tableau évolutif a complètement changé avec deux pics successifs, de 539 le 19 juin et 563 le 24 juin. Puis en août des chiffres qui dépassent les 1.000 par jour avec un pic de 1.499 enregistré le 12 août. Peut-être qu’on est vraiment dans le début réel de l’épidémie au Maroc ! (Figure 1).
En Algérie le pic semble dépassé, il a eu lieu le 24 juillet 2020 avec 675 cas.
En Egypte le maximum de l’épidémie a eu lieu le 19 juin avec un pic de 1.774 nouveaux cas, la courbe a globalement l’aspect d’une cloche. La dégression est encore actuelle. Il serait difficile de prévoir l’avenir ! On pourrait dire que l’Egypte a fini sa première phase épidémique, l’Algérie est en train d’en sortir, le Maroc vient juste de commencer à attendre son pic (Figure 1).

4- Evolution mensuelle des incidences des nouveaux cas
Les évolutions mensuelles des incidences des nouveaux cas sont assez similaires entre les 3 pays (Figure 2). Au Maroc il y a eu une progression importante entre mars et avril (6,2 fois plus de nouveaux cas) puis les chiffres ont augmenté en juin comparativement au mois de mai. Le mois de juillet a enregistré une augmentation de près de trois fois. Actuellement au Maroc, on ne peut pas parler de deuxième vague étant donné que nous n’avons pas obtenu une accalmie longue de l’épidémie. Nous sommes toujours dans une phase ascendante.
Comparativement au Maroc, en Algérie les chiffres sont plus élevés et en Egypte plus bas. Mais les évolutions mensuelles sont très semblables, après un pseudo plateau entre avril et juin il y a eu une ascension importante en juillet de 300% à 400%.

5- Evolution mensuelle des taux de létalité
Le 13 août 2020, les TL au Maroc en Algérie et en Egypte étaient respectivement de 1,52%, 3,63% et 3,48%(Tableau 1).Pendant les 5 mois, les évolutions mensuelles étaient très différentes dans les 3 pays.
Au Maroc, le TL était en constante baisse. Ainsi il est passé de 5,8% en mars à uniquement 1% pendant le mois de mai. Puis en juillet il a légèrement augmenté.
En Algérie le mois d’avril a enregistré le taux le plus élevé (12,34%), le TL enregistré en juillet est le plus bas avec 1,64%. En Egypte l’évolution semble s’être faite en deux phases 6 à 7% en mars et avril puis une chute relative en mai et juin puis une ré-ascension en juillet (Figure 3).

DISCUSSION
La population au Maroc est légèrement moins nombreuse qu’en Algérie mais plus de deux (2,7) fois moins importante qu’en Egypte (Tableau 1).
Au Maroc, le 1er cas a été déclaré le 2 mars et le 1er décès est survenu le 11 mars 2020, en Algérie les dates respectives étaient le 25 février (7 jours avant) et le 12 mars et en Egypte, les dates respectives étaient le 29 février et le 9 mars. Ce décalage temporel doit être pris en compte lors de la discussion de la comparaison.
Rapporté au total de la population le Maroc a réalisé 30 fois plus de tests PCR que l’Egypte. L’Algérie ne publie pas le nombre de tests qu’elle a réalisés.
Les incidences cumulées des nouveaux cas de la Covid-19 pour 100.000 habitants sont assez proches entre les 3 pays, le Maroc vient en tête avec 99,28, suivi de l’Egypte avec 93,58 puis l’Algérie avec 83,52.
Le Maroc avait fait un effort important en matière de disponibilité des réactifs virologiques et des laboratoires. De deux laboratoires au début de la crise, nous sommes passés à deux laboratoires mobiles et 28 laboratoires fixes répartis sur tout le territoire (ministère de la santé, hôpitaux militaires et à but non lucratif). Cette évolution s’est accompagnée d’une baisse importante du taux de positivité des tests qui est passé de 20% pendant le mois de mars à 1,0% pendant le mois de juin.


Les évolutions quotidienne, hebdomadaire et mensuelle des cas confirmés s’expliquent en partie par la variabilité, le hasard, le changement des définitions [6,7] et surtout l’accessibilité des tests. A mon avis la définition des cas suspects était trop restrictive au début. Pour être confirmé par un test virologique, un patient suspect devait répondre à un ensemble de critères épidémiologiques et cliniques et être validé par l’unité de veille sanitaire locale. Par la suite les tests virologiques ont été pratiqués dans le cadre de la surveillance épidémiologique des cas contacts (au début uniquement pour les cas symptomatiques) et dans certaines unités industrielles ou certaines professions exposées et beaucoup moins chez les malades.
Les autres facteurs déterminants sont représentés par les mesures entreprises précocement avec notamment la fermeture des frontières et donc le tarissement des cas importés puis l’instauration des mesures préventives et la prise en charge des cas avec leur isolement et le suivi des contacts puis leur dépistage virologique dans une dernière étape. Ne pas oublier également l’apparition de multiples foyers plus ou moins grands industriels, familiaux ou dans les milieux fermés telles les prisons.
Au Maroc, il semble que la majorité des nouveaux cas enregistrés en juillet (nous n’avons pas de chiffres officiels) soit découverte à la suite du contrôle des contacts ou lors des recherches en milieux professionnels. Je rappelle qu’au début les définitions épidémiologiques étaient trop spécifiques et les tests peu réalisés. Après l’augmentation des laboratoires et le nombre de tests réalisés par jour, la critique s’est faite sur la qualité et le choix des personnes à tester. Le paquet a été mis sur le milieu professionnel et non sur les malades !
Les données concernant les foyers épidémiques (motif de découverte, signes cliniques des porteurs du virus, conditions de travail, conditions de contamination, respect des consignes de sécurité et des gestes barrières) et leur dynamique ne sont pas disponibles pour que nous puissions en faire une lecture critique et en tirer les conclusions adéquates. Je rappelle qu’un foyer épidémique est un lieu où sont survenus des cas groupés de maladies. Donc il s’agit d’une transmission locale avec des cas groupés. En épidémiologie un foyer de contagion est un ensemble de cas de la Covid-19 qui sont reliés entre eux dans le temps et l’espace.
Si nous faisons une projection avec les courbes algérienne et égyptienne (figure 1) et si nous partons du postulat que nous avons atteint le sommet de la courbe nous avons entre 1 mois et demi à 2 mois pour atteindre un chiffre moyen de 50 à 40 nouveaux cas par jour.
Le 13 août 2020, les TL liés à la Covid-19 au Maroc, en Algérie et en Egypte étaient respectivement de 1,52%, 3,63% et 3,48%.
La comparaison des TL apparents entre pays doit prendre en considération le nombre réel des malades. Ce chiffre dépend des définitions épidémiologiques des cas [5, 6] et essentiellement du nombre de tests virologiques réalisés. Plus le nombre de tests effectués est grand, plus on enregistre de cas confirmés, et donc plus le TL apparent baisse. Rapporté au total de la population le Maroc a réalisé 30 fois plus de tests PCR que l’Egypte. L’Algérie ne publie pas le nombre de tests qu’elle a réalisés.
La comparaison doit également prendre en considération le sexe, l’âge, la santé globale du malade et la gravité de la maladie à l’admission. Celle-ci dépend du délai entre le début des signes cliniques et la première consultation puis de l’évocation de la suspicion à la réalisation du test et finalement à l’obtention du résultat. Sont également à prendre en considération, le lieu du traitement (hôpital, à domicile ou ailleurs), la qualité de la prise en charge et les protocoles thérapeutiques particulièrement des formes graves et les critères de recensement des morts. L’OMS estime que la véritable mortalité de la Covid-19 mettra du temps à être pleinement connue. Le TL, en fin de pandémie, sera significatif des politiques de santé publique menées dans chaque pays.
L’analyse de l’évolution temporelle des décès liés à la Covid-19 doit prendre en considération que parfois il y a un décalage entre la déclaration des nouveaux cas et la notification des décès. Ceux-ci surviennent plusieurs jours après. Donc certains malades décédés par exemple pendant le mois d’avril ont été déclarés pendant le mois de mars ! Cette règle ne s’applique pas aux cas hospitalisés immédiatement dans un état très grave voire agonisants.
Au Maroc, quelle explication doit-on donner à la baisse constante des TL apparents entre mars et juin ? S’agit-il de terrains pathologiques (âge, sexe et comorbidités) favorables ou de formes clinques plus bénignes, et moins problématiques avec le temps, d’une maîtrise plus importante du traitement des formes graves, de l’efficacité du traitement intensif des formes bénignes et même asymptomatiques [16], d’une souche virale moins agressive ou d’autres facteurs qui seront objectivés par des études scientifiques sérieuses des cas marocains ?
En effet parmi les cas détectés, la proportion des asymptomatiques, stables depuis 3 semaines, représentait 7% des hospitalisés pendant la semaine du 16 au 22 mars, ce chiffre est passé à 71,6% lors de la semaine du 4 au 16 juin [9]. Les patients admis initialement dans un état sévère à critique ne représentaient le 24 mai que 2,84% [7] au 16 juin ils étaient 1% [9]. L’autre explication plausible de la baisse du TL entre mars et juin concerne l’âge moyen de tous les patients qui avait significativement chuté, du 16 mars au 4 mai, il était passé de 54,8 ans à 34,5 ans [9]. L’analyse des causes de décès liés à la Covid-19 avait révélé le 7 mai sur un total de 2.521 cas que le TL était de 7,34% et que les facteurs les plus significatifs (p<0,005) étaient l’âge ≥ 65ans, le sexe masculin, l’obésité, l’hypertension artérielle et le diabète sucré [8].


Toutes ces hypothèses sont à revoir à la lumière de l’augmentation du TL apparent en juillet qui serait semble-t-il en rapport avec un retard de consultation (7 à 10 jours en moyenne) et de diagnostic et donc une hospitalisation en unités de soins trop tardive selon Pr Filali Marhoum [17]. Ces informations ont été détaillées lors du webinaire organisé le 11 août par la Société marocaine des sciences médicales [18]. Pendant lequel Pr Hicham Afif, directeur du CHU de Casablanca, a rapporté qu’un malade sur 5 arrive aux urgences du CHU presque agonisant. Pr Lahcen Barrou, chef du service réanimation du CHU Casablanca, a précisé que 23% des malades dans un état grave meurent à l’accueil des urgences. D’autres intervenants ont signalé que les tests virologiques étaient réalisés essentiellement en milieu professionnel, dans les unités industrielles et chez les contacts et beaucoup moins et plus tardivement chez les malades [18].
Les chiffres que nous avons rapportés concernant l’âge moyen [9], la proportion des asymptomatiques, [11], les admis dans un état sévère à critique [11] et les causes de décès liés à la Covid-19 [9] n’ont pas été actualisés lors du Bulletin N°9 du 06 août [19].
Les seules données dont nous disposons sont contenues dans 4 relevés épidémiologiques du ministère de la santé publique [9, 10, 11, 19] et 1 de la direction régionale de l’Oriental [21].
Par ailleurs, on peut affirmer qu’il y a plusieurs épidémies au Maroc. Certaines régions sont plus affectées par le SRAS-CoV-2 que d’autres. En outre, cinq régions sur les 12 existantes totalisaient en juin 88,2% des malades et 88,8% des foyers. A noter également que les taux de létalité ne sont pas homogènes selon les régions du Royaume.
Pourquoi en Egypte, le TL apparent ne cesse d’augmenter de mai à juillet. Est-ce que les formes cliniques à l’admission étaient plus sévères, les terrains et comorbidité plus graves ou la souche virale plus agressive ? Il serait illogique de penser que les médecins égyptiens n’ont pas su bien traiter leurs malades graves. Là aussi, les études scientifiques des séries apporteront les réponses à ces questions.
Au lieu d’analyser le TL apparent il faudrait analyser le TL spécifique aux formes graves ou sévères. Cela permettra de mettre en exergue la vraie gravité (intrinsèque) de la maladie et non pas l’aspect médiatique et l’aspect de saturation du système national de santé du fait de l’afflux massif des malades.

Conclusion
En guise de conclusion, nous pouvons dire que malgré la présence de dynamiques propres à chaque pays, les évolutions globales se rapprochent. Si nous enregistrons la même évolution que ces 2 pays arabes, nous n’avons pas atteint le pic de notre épidémie et la dégression vers des chiffres quotidiens de 40 ou 50 demandera un mois et demi à deux mois. Des différences importantes ont été observées concernant les TL entre les 3 pays.
La population au Maroc est légèrement moins nombreuse qu’en Algérie mais plus de deux (2,7) fois moins importante qu’en Egypte (Tableau 1).
Rapporté au total de la population le Maroc a réalisé 30 fois plus de tests PCR que l’Egypte. Il a enregistré une incidence cumulée des nouveaux cas pour 100.000 habitants légèrement plus élevée que les deux autres pays et un TL deux fois moins élevé.
Il est logique de penser que les systèmes de santé et les moyens mis en œuvre dans les trois pays sont différents. Chaque pays a sa propre dynamique évolutive. Les évolutions quotidiennes et mensuelles des nouveaux cas sont très différentes.


Les études scientifiques sérieuses décortiquant les particularités cliniques, biologiques et thérapeutiques permettront de répondre à de multiples questions. La Covid-19 et son virus le SARS-CoV-2 n’ont pas encore révélé tous leurs secrets.
Mots clés : #Covid-19 ; #incidence ; #létalité ; #Maroc ; #Algérie ; #Egypte

(*) Dr Saïd El Kettani
Interniste libéral, Settat, Maroc
[email protected]
spécialiste en médecine interne, Settat,
https://independent.academia.edu/SaidELKETTANI/Papers
https://www.researchgate.net/profile/Said_Kettani

Références
(1) Lu H et al. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the miracle. J Med Virol. 2020;92:401-2.
(2) Covid-19 – Chronologie de l’action de l’OMS, https://www.who.int/fr/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline (dernier accès le 15 août 2020).
(3) Sohrabi C et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (Covid-19). Int J Surg. 2020;76:71-6.
(4) Maroc :https://www.worldometers.info/coronavirus/country/morocco/
(5) https://www.worldometers.info/coronavirus/country/Algérie/ — Egypte
(6) Ministère de la santé. Plan national de veille et de riposte à l’infection par le coronavirus 2019-nCoV version du 27/01/2020.
(7) Mise à jour de la définition de cas et du protocole de prise en charge des cas de Covid-19 et leurs contacts. Circulaire N.Réf : 038 /DELM/00 du 20/05/2020.
(8) https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries.
(9) Bulletin épidémiologique Covid-19 N°5 du 11/05/2020, Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies, ministère de la santé, Maroc.
(10) Bulletin épidémiologique Covid-19 N°6 du 25/05/2020, Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies, ministère de la santé, Maroc
(11) Bulletin épidémiologique Covid-19 N°7 du 17/06/2020 Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies, ministère de la santé, Maroc
(12) Maroc : Le décret-loi n°2-20-292 du 23 mars 2020 relatif à la déclaration de l’état d’urgence sanitaire
(13) Maroc : Le décret n°2-20-293 du 24 mars 2020 qui réglemente l’état d’urgence sanitaire pour endiguer l’épidémie de Covid-19.
(14) Le décret N° 2.20.330 portant prolongation de l’état d’urgence sanitaire sur l’ensemble du territoire national.
(15) Tunisie : Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes. Covid-19 en Tunisie, point de situation à la date du 25 mai 2020. http://www.onmne.tn/fr/
(16) Ministre de la santé. Prescription et dispensation de la chloroquine er de l’hydroxychloroquine. Circulaire N°022 : 23 mars 2020.
(17) Pr. Marhoum: «La hausse des décès de Covid-19 est liée au retard de consultation». 10 août. https://www.h24info.ma/maroc/pr-marhoum-la-hausse-des-deces-du-covid-19-est-liee-au-retard-de-consultation/
(18) Covid-19 : Au Maroc, la lenteur de la détection contribue à l’explosion des cas. https://medias24.com/covid-19-au-maroc-la-lenteur-de-la-detection-contribue-a-aggraver-la-situation-12374.html
(19) Bulletin épidémiologique Covid-19 N°9 du 06/08/2020, Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies, ministère de la santé, Maroc
(20). A. Kefti et al. Profil clinique des patients algériens hospitalisés pour Covid-19 : données préliminaires. PAMJ juin 2020
(21). Relevé épidémiologique de la direction régionale de l’Oriental. Edition N°3 du 7 juin 2020.

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