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Social

AMO : 4,3 milliards DH de prestations servies par la CNSS en 2019

04.12.2020 - 19:18

La population éligible au régime s’est établie à 7.482.700

La population éligible à l’Assurance maladie obligatoire (AMO) a été établie à 7.482.700 en 2019 contre 6.974.531 en 2018, ce qui représente une progression de 6%. Selon le rapport d’activité de l’Assurance maladie obligatoire de la CNSS au titre de l’année 2019, la population ayant les droits ouverts à l’AMO atteint 6,8 millions de personnes contre 6,4 millions en 2018. A noter que 86% de la population ayant les droits ouverts à l’AMO correspond aux salariés actifs et leurs ayants droit, soit 5.853.121 personnes (2.443.074 assurés, 982.484 conjoints et 2.427.563 enfants). Pour ce qui est des pensionnés, ils représentent 14%, soit 967.214. Selon le rapport de la CNSS, 39% des salariés ayant le droit ouvert à l’AMO perçoivent un salaire inférieur ou égal au SMIG. Ils ne sont que 10% à avoir un salaire supérieur à 6.000 DH. Il faut aussi relever que 60% des salariés relevant du secteur agricole perçoivent un salaire inférieur ou égal au SMAG. Par ailleurs, 66% des pensionnés de réversion couverts par l’AMO ont une pension comprise entre 500 et 1.000 DH. Seulement 1% perçoivent une pension supérieure ou égale à 3.000 DH. La CNSS signale que 51% des pensionnés (retraités et invalides) couverts par l’AMO perçoivent une pension entre 1.000 et 1.500 DH. Concernant les entreprises affiliées «114», leur nombre s’est élevé à 3.186 en 2019. Elles représentent ainsi 1,3% de l’ensemble des entreprises affiliées à la CNSS. Ces entreprises ont déclaré 712.142 salariés (soit 18% de l’ensemble) et 58,3 milliards DH de masse salariale (soit 37% du total). Globalement, 2.733 affiliés «114» ont basculé à l’AMO depuis 2005 dont 1.160 ont déclaré 93.430 salariés pour une masse salariale de 3,69 milliards DH en 2019. Signalons que 46% des affiliés 114 emploient plus de 50 salariés contre 3% pour les affiliés AMO.

Plus de 5,1 millions de dossiers déposés

La CNSS a servi 4,3 milliards DH de prestations en 2019, soit 6% de plus qu’en 2018. Le nombre des bénéficiaires consommant l’AMO a ainsi enregistré une hausse de 7% entre 2018 et 2019 en s’établissant à 1,62 million de bénéficiaires. Quant aux dossiers déposés, leur nombre a augmenté de 10% en se chiffrant à 5.108.996 en 2019 contre 4.661.212 en 2018. Le nombre de dossiers remboursés en 2019 a évolué de 4% par rapport à 2018 en passant de 4.101.931 à 4.250.081. Ce qui a entraîné une augmentation du montant payé de 5%. On note une croissance annuelle moyenne de 12% des dossiers de remboursement des assurés sur la période 2015-2019 et de 14% des dossiers de remboursement des prestataires de soins. Le taux de sinistralité s’est établi à 24,6% contre 23,9% en 2018, soit une progression de 0,7 points. Il est important de relever une croissance de 3,1% du coût moyen par dossier qui est passé de 974 DH en 2018 à 1.004 DH en 2019. Par ailleurs, la CNSS fait remarquer dans son rapport que la fréquence des dossiers et la consommation moyenne par dossier des pensionnés est supérieure de plus de 50% par rapport aux assurés actifs. En effet, un pensionné a déposé en moyenne 3,74 dossiers en 2019, contre 2,32 dossiers pour les actifs. Le coût moyen par dossier d’un pensionné est de 1.293 DH contre 847 DH pour les assurés actifs. Le taux de sinistralité et le coût moyen par pensionné dépassent le double de ceux des actifs (respectivement 43,5% et 4.840 DH pour les pensionnés contre 21,5% et 1.967 DH pour les assurés actifs).

Les pensionnés et leurs ayants droit consomment 46% des prestations AMO

Les pensionnés et leurs ayants droit représentent 26% des bénéficiaires et consomment 46% des prestations AMO (contre 27% en termes d’effectif et 47% en termes de montant en 2018). 59% des bénéficiaires actifs sont des femmes et 62% des bénéficiaires pensionnés sont des femmes. Il s’agit des mêmes structures enregistrées en 2018. Par ailleurs, 12% des bénéficiaires AMO sont porteurs d’ALD et consomment 60% des prestations AMO (contre 11% en termes d’effectif et 60% en termes de montant en 2018). Autre donnée importante à retenir : 69% des bénéficiaires AMO porteurs d’ALD sont des pensionnés (contre 68% en 2018). 59% du montant remboursé en ALD est au profit des pensionnés (contre 60% en 2018).

Ambulatoire : Le poste «Pharmacie» représente 48% du total du montant remboursé

La structure du montant des dossiers ambulatoires remboursé par poste d’actes montre que le poste «Pharmacie» représente 48% du total du montant remboursé en ambulatoire, suivi de la «Biologie» 17%, les consultations et visites (12,5%), la radiologie et l’imagerie médicale (8,9%). Le dentaire représente 6% en termes de montant remboursé, les verres et montures (2,9%) et l’exploration fonctionnelle (2%). Pour ce qui est du remboursement, il est à noter que plus le montant du dossier est important, plus le taux de remboursement est important. Ce taux passe de 50% pour les dossiers dont le montant est inférieur à 5.000 DH à 92% pour ceux dont le montant est supérieur à 100.000 DH. En outre, plus le montant du dossier est important, plus le recours au tiers payant est important.

Soins dentaires : Près de 218.000 dossiers remboursés

Environ 218.000 dossiers dentaires ont été remboursés en 2019 contre 219.416 en 2018, ce qui représente une baisse de 1%. Pour ce qui est du montant remboursé, celui-ci est passé de 148,04 millions DH à 132,25 MDH en 2019, soit une baisse de 11%. La fréquence des dossiers dentaires n’a pas changé entre 2018 et 2019, se stabilisant à 1,26. Le coût moyen par dossier a baissé de 3,8% en passant de 630 DH à 606 DH.

Il en va de même pour le coût moyen par bénéficiaire qui a régressé de 3,9% (791 DH à 761 DH). S’agissant du contenu des dossiers dentaires par poste d’acte, les soins dentaires constituent 82% en termes de dossiers et 42% en termes de montant remboursé, de l’ensemble des dossiers dentaires relatifs à l’exercice 2019. Les prothèses dentaires représentent 17% et les ODF (1%). En termes de montant remboursé, les prothèses arrivent en première position avec 56%, suivies des soins dentaires (42%) et les ODF (2%).

Délais de liquidation

Le délai de liquidation des dossiers de remboursement est de 15 jours en 2019 contre seulement 6 jours en 2018, soit une hausse de 9 jours. Une situation qui s’explique par le nombre des dossiers reçus qui a augmenté de 9% pour ceux de remboursement et de 10% pour ceux de remboursement des prestataires de soins entre 2018 et 2019. Ainsi, 261.702 dossiers de remboursement déposés en 2019 ont été liquidés en janvier 2020 suite à l’allocation des ressources à la direction de l’assurance maladie obligatoire. Après l’opération de la liquidation du stock, les délais de traitement sont améliorés.

En mai 2020, le délai est de 5 jours pour les dossiers de remboursement. Signalons une réduction de deux jours du délai moyen de traitement des dossiers de remboursement des prestataires de soins en 2019 par rapport à 2018 (17 à 15 jours). En revanche, le délai moyen de traitement des dossiers de remboursement des pharmaciens est passé de 7 jours à 9 jours.

81% des prises en charge accordées aux cliniques privées

La CNSS signale dans son rapport que 81,5% des prises en charge sont accordées aux cliniques privées pour 88,2% du montant total accordé. Ainsi, 193.032 prises en charge ont été accordées à ces établissements pour un montant de 1.752.030.288 DH. Les polycliniques de la CNSS bénéficient de 9% des prises en charge (21.624) et de 5,8% du montant total accordé (115.025.837 DH). Les CHU et hôpitaux publics bénéficient de 9,5% en nombre et 5,8% en montant.

 

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