Psoriasis de l’ongle : comment le reconnaître et le soigner ?

Le psoriasis est une maladie inflammatoire qui se développe chez des personnes prédisposées génétiquement. Lors d’une poussée, la peau s’épaissit à certains endroits et devient rouge.

L’apparition de ces plaques résulte d’un emballement du système immunitaire. En réaction à une agression (infection bactérienne ou virale, stress…), les lymphocytes, des cellules immunitaires, deviennent hyperactifs. Ils vont alors stimuler de manière excessive les cellules de la peau. « Au lieu de se renouveler en 28 jours, elles vont le faire en deux semaines », explique le Dr Marc Perrussel, vice-président du Syndicat national des dermatologues et responsable d’une consultation spécialisée au CHU de Rennes.

« On estime que 35 à 50 % des patients qui souffrent de psoriasis ont des lésions localisées aux ongles, et environ 80 à 90 % des patients présenteront au cours de leur vie une atteinte unguéale plus ou moins importante », indique l’Association France Psoriasis (source 1). « Malgré sa fréquence élevée et son retentissement parfois important sur la qualité de vie, le psoriasis des ongles est souvent négligé ».

On ne sait pas expliquer pourquoi le psoriasis s’exprime à tel endroit plutôt qu’à tel autre. Différentes hypothèses sont avancées, selon le dermatologue : « au niveau du cuir chevelu, la prolifération bactérienne locale due à la transpiration pourrait être une explication. À d’autres endroits (coudes, genoux, ceinture…), des frottements pourraient expliquer l’apparition de plaques ».

Quelle que soit sa forme, le psoriasis évolue de manière très variable d’une personne à l’autre, avec une alternance de poussées imprévisibles et de périodes de rémission plus ou moins longues. La maladie peut survenir à tout âge, chez un bébé ou un adulte, « à 7 jours comme à 77 ans », dit le Pr Perrussel.

L’atteinte de l’ongle peut être confondue avec une mycose. Il faut parfois effectuer un prélèvement pour poser le bon diagnostic.

Les aspects du psoriasis de l’ongle sont variables en fonction de la localisation de l’atteinte (matrice ou lit de l’ongle), rappelle France Psoriasis :

• « Lorsque le psoriasis touche la matrice de l’ongle, on peut noter des altérations de la surface de l’ongle : ponctuations en dé à coudre, sillons ;
• Lorsque le psoriasis touche le lit de l’ongle, on peut noter des anomalies de la couleur de l’ongle (orangée), un décollement de l’ongle (onycholyse) ou un épaississement sous l’ongle (hyperkératose) ».

Les personnes atteintes d’un psoriasis unguéal ont un risque augmenté de développer un rhumatisme psoriasique(des douleurs articulaires inflammatoires). C’est pourquoi, une fois le diagnostic établi, les patients sont traités d’emblée avec un traitement systémique. Lorsqu’il existe un rhumatisme psoriasique, on observe fréquemment un œdème puis un épaississement de l’extrémité des doigts (aspect de doigt « en saucisse »), ajoute France Psoriasis.

À partir de là, la maladie est classée en différents stades : psoriasis léger, modéré ou sévère. La gravité est jugée en fonction de plusieurs critères, à commencer par la surface de peau touchée. Si le psoriasis s’étend sur plus de 10 % du corps, il est considéré comme sévère (par comparaison, la paume de la main ne représente que 1 % du corps).

Le dermatologue tient compte également du retentissement de la maladie sur la qualité de vie du patient. Est-ce qu’il est déprimé ? Est-ce qu’il n’ose plus se montrer ?

Autre indice : le temps consacré à se traiter. « Plus de dix minutes par jour, c’est un critère de gravité », estime le Dr Perrussel.

Le traitement est adapté en fonction du degré de sévérité. Tout dépend si la maladie est localisée à l’ongle ou si elle touche aussi d’autres parties du corps. Dans tous les cas, l’arsenal thérapeutique est très vaste. Si une molécule ne marche pas, on en essaie une autre.

Avant toute chose, il faut éviter que la peau se dessèche, l’irritation favorisant l’apparition de plaques. « L’hydratation est le premier traitement de la maladie », souligne le dermatologue qui recommande l’utilisation quotidienne de crèmes spéciales « peau sèche » ou des bains hydratants, deux fois par semaine, dans lesquels on jette « une ou deux poignées d’amidon de blé ou de maïs ».

Les traitements de corticoïdes locaux, les produits associant de la vitamine D et un dermocorticoïde ou la puvathérapie (rayons ultraviolets) traitent les plaques installées sur le corps. Mais en cas d’atteinte de l’ongle, ils ne sont pas suffisants. Il faut alors opter pour un traitement par voie générale, dit systémique.

Ils constituent le traitement d’attaque pour soigner un psoriasis de l’ongle :

Le plus connu d’entre eux est commercialisé sous le nom de Soriatane. Ce médicament limite le renouvellement excessif des cellules cutanées et affine la peau. Il est efficace, mais au prix d’effets secondaires importants. Il est, en particulier, toxique chez la femme enceinte et ne doit jamais être prescrit aux femmes en âge de procréer.

« C’est aujourd’hui le traitement de référence dans le psoriasis. Il est prescrit à dose anti-inflammatoire », explique le Dr Perrussel. Le médicament se prend soit en comprimé, soit par voie injectable, une fois par semaine. Les patients doivent être suivis sur le plan biologique, par des prises de sang régulières, afin de vérifier qu’ils ne développent pas d’effets secondaires en particulier au niveau du foie.

Ce médicament, connu comme immunosuppresseur (anti-rejet) après une greffe d’organes, est également actif dans le psoriasis. « On obtient très rapidement un blanchiment de la peau, c’est-à-dire une disparition des plaques », estime le Dr Perrussel. La ciclosporine est prescrite en situation d’urgence pour faire face à une forte poussée de psoriasis ou en cas de grossesse, sans risque pour le fœtus.

Là encore, il faut surveiller l’apparition d’éventuels effets secondaires, en particulier un risque d’hypertension artérielle et d’insuffisance rénale. Tous les mois, une mesure de la pression artérielle et un dosage sanguin de la créatinine doivent être effectués.

Pour limiter les risques, la ciclosporine ne doit pas être prescrite plus de deux ans en continu.

Vendu sous le nom d’Otezla, il se prend en comprimés. Il calme efficacement l’inflammation de la peau. « Il réduit de 50 % la gravité du psoriasis », constate le dermatologue. Mais cette molécule a des effets indésirables (perte de poids importante, diarrhée, dépression…). Elle ne peut être prescrite qu’après échec d’au moins un autre traitement systémique.

Ces molécules ont changé la vie des patients souffrant d’un psoriasis très étendu. Elles ciblent un mécanisme particulier de la maladie : l’hyperactivité des lymphocytes qui mène au renouvellement excessif de la peau.

Il existe plusieurs médicaments de biothérapie, chacun agissant sur des médiateurs particuliers : anti-TNF alpha, anti-IL12, anti-IL23 ou anti-IL 17. « Ces molécules améliorent le psoriasis de 75 % à 100 %. Ces médicaments, qui ne peuvent être prescrits qu’à l’hôpital, sont administrés par injection, en ambulatoire, à un rythme qui varie d’une semaine à trois mois », précise le dermatologue. Ce type de traitement est réservé aux cas graves, après échec de deux traitements systémiques classiques (puvathérapie, rétinoïdes, méthotrexate, ciclosporine…).

Ces biothérapies sont des immunomodulateurs, ce qui signifie qu’elles modifient les défenses immunitaires de l’organisme. Sous traitement, les patients deviennent donc plus sensibles aux infections. Il leur est recommandé, par précaution, de se faire vacciner contre la grippe et le pneumocoque.

L’Association France Psoriasis indique que certaines formes minimes de psoriasis peuvent disparaître spontanément lorsqu’on effectue ces quelques mesures simples :

1. « Éviter les microtraumatismes : pas de manucurie abusive, port de gants, ongles ras ;
2. Protection contre l’humidité : éviter la colonisation microbienne et mycosique ;
3. Vernis protecteur : vernis protecteur hydrosoluble ;
4. Découpage des zones décollées et éviter le nettoyage trop agressif de la partie distale ».